Sobre coberturas de em planos de saúde quais as diferenças entre as operadoras?
R: Todos os planos de saúde são regulamentados pela ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar que estabelece um ROL mínimo de procedimentos que as operadoras são obrigadas a darem cobertura a seus beneficiários, sendo assim não existe nenhum diferença entre as coberturas de uma operadora para outra ou seja as coberturas oferecidas por uma Unimed são as mesmas que o Bradesco o Hapvida a SulAmerica entre outras, oque muda é a forma de utilização de cada plano e onde o beneficiário será atendido. Algumas operadoras oferecem coberturas adicionais mas nunca menos que o estabelecido pela ANS.
Oque é área de abrangência?
R: Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, ela pode ser de atendimento: nacional, estadual, municipal ou por grupo de municípios. É obrigatório constar no contrato firmado com o beneficiário, de forma clara, a especificação da área de abrangência e da área de atuação do plano.
Quais tipos de acomodações em caso de internação os planos oferecem?
R: Possui dois tipos de acomodações:
Acomodação enfermaria: quarto com dois ou mais leitos em caso de internação.
Acomodação apartamento : quarto com apenas um leito em caso de internação.
Existe diferenças entre as acomodações referente a acompanhantes?
R: Sim, existe.
No quarto apartamento o paciente fica sozinho em caso de internação e possui direito a acompanhante independente de sua idade.
No quarto enfermaria: não possui direito a acompanhante, salvo menores de 18 anos e maiores de 60 anos.
Oque é coparticipação?
A coparticipação é um percentual pré-determinado que o cliente irá pagar a parte por cada exame ou consulta, estes valores possuem uma tabela com teto máximo e estas cobranças sempre virão nas próximas faturas, nunca o beneficiário irá pagar estes valores direto para o médico, importante ressaltar que não existe cobranças de coparticipação após a internação.
As coparticipações podem ser cobradas nos procedimentos abaixo:
Consultas eletivas, aquela que ligo e agendo no médico.
Consultas de pronto atendimento.
Exames Simples.
Exames complexos.
Terapias.
Evento de internação.
Oque são coparticipações parciais?
R: As coparticipações parciais incidem apenas em determinados atendimentos normalmente em terapias como fonoaudiólogo, psicólogo, etc.
Quando há internação eu também pago a coparticipação?
R: Não existe cobranças de coparticipação após uma internação, algumas operadoras cobram uma taxa por evento de internação mas os procedimentos realizados, consulta exames cirurgias diárias de uti ou seja tudo que acontecer após a internação não tem cobranças.
Quem pode contratar um plano de Saúde?
R: Toda pessoa física ou jurídica.
O que são carências?
R: Carências são prazos para começar a utilizar o plano, ou seja, assim que há a contratação do plano de saúde, há um período de espera para começar utilizar.
Quais são as carências?
R: Carência de plano é o período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. Nota: os
prazos máximos de carência, segundo a Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, são:
Procedimentos Período
Urgência e Emergência 24 Horas
Consultas médicas 30 dias
Exames de baixa complexibilidade(diagnóstico)60 dias
Exames de alta complexibilidade 180 dias
Internações hospitalares e cirurgias 180 dias
Partos 300 dias
Doenças ou lesões pré-existentes cobertura parcial temporária CPT: 720 dias
Oque é CPT Coberturas Parciais Temporárias?
R: Cobertura assistencial que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Existe compra de carência de outro plano?
R: Para que haja análise e compra de carências é necessário que o plano que a pessoa esta saindo esteja vigente e seja compatível com o plano atual, ou seja, referente a rede credenciada se é local ou nacional, como trata-se de uma proposta que estamos encaminhando a operadora ela pode sim ou não aproveitar as carências.
Exemplo ao fechar o plano para uma empresa que possui Unimed há 2 anos, nesse caso a empresa contratante solicitará a Unimed a carta chamada de carta de permanência, onde constarão as carências já cumpridas e, assim, encaminharemos para análise da outra operadora para saber quais serão aproveitadas podendo ser total ou parcial.
Quando a contratação é empresarial acima de 30 vidas não existe carência para nada, mas quando a contratação é abaixo de 30 vidas o beneficiário terá que preencher uma declaração de saúde onde ele colocará se possui ou não doenças pré-existentes.
Quando trata-se de uma contratação pessoa física através de um plano coletivo por adesão, normalmente a administradora de benefícios que estará intermediando a contratação irá solicitar uma entrevista qualificada além da declaração de saúde, mesmo vindo de outro plano a nova operadora pode ou não aproveitar as carências já cumpridas ou aplicar alguma CPT, Cobertura Parcial Temporária para as doenças ou lesões preexistentes.
Oque é Urgência e Emergência para o Plano de Saúde?
R: Emergência, Situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nota: no caso da saúde suplementar, a assistência será garantida de acordo com a segmentação contratada e o tempo de carência já cumprido. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de procedimentos de emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento.
O plano hospitalar deverá oferecer cobertura para internação, desde a admissão do beneficiário até a sua alta.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. O plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverá garantir os atendimentos de emergência quando se referirem ao processo gestacional. Nesses planos, em período de carência, a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial. O plano referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para emergência. Nos planos hospitalares e no plano referência, que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para plano ambulatorial.
São procedimentos urgentes que estão colocando a vida do paciente em risco, exemplos: Acidente de trânsito ou doméstico, infarte, etc.
Oque são planos individuais ou familiares?
R: São planos contratados diretamente entre operadora e beneficiário sem a administradora de benéficos.
Oque são planos coletivos por adesão?
R: È aquele produto onde beneficiário ou o titular do plano obrigatoriamente precisa estar afiliado a uma entidade de classe de sua categoria funcional (sindicato ou associação) para poder fazer a contratação como veremos adiante, é uma forma de contratação de planos empresariais na pessoa física.
Esta modalidade foi criada para poder baratear os planos individuais e darem opção as operadoras que não comercializam planos na Pessoa física poder atender este público através de entidades de classe, neste caso a operadora abre uma apólice empresarial em nome da administradora de benefícios e ela através das entidades de classe criam o vinculo para dar elegibilidade as pessoas poderem contratar o plano exemplo: Servidor público, Advogado, Estudante, contador, etc … todos podem adquirir um plano através de sua entidade
Neste produto é autorizada a cobrança de uma taxa de adesão podendo o consultor no ato da assinatura do contrato cobrar ate 99% do valor da primeira mensalidade de taxa de angariação.
Alguns exemplos de administradoras de benefícios.
- Alter Benefícios
- Qualicorp
- Allcare
- Afix
Quem pode contratar?
R: Toda Pessoa física queque possui uma profissão e pode ser vinculada a sua entidade de classe, em certos casos podendo ser crianças até mesmo de 6 meses. Normalmente esta modalidade não aceita aposentados.
Quem será afiliado a entidade?
R: Será o titular da proposta e para se afiliar basta verificar a profissão do contratante titular e efetuar o preenchimentodo formulário de adesão de acordo com sua entidade da categoria escolhida.
Os Plano Coletivos por adesão não possuem multa rescisória podendo o cliente sair do plano a qualquer momento.
O reajuste é calculado de acordo com a massa que a administradora de benefícios possui e o reajuste é aplicado no mês de aniversário da apólice da administradora podendo não ser no aniversário de contratação do plano.
O que são planos de saúde PME?
R: São planos voltados para pequenas e médias empresas, onde a contratação parte de 2 vidas até 29 vidas para a maioria das operadoras e algumas iniciam com 3 vidas.
O que são vidas dentro de um plano de saúde?
R: Vidas são as pessoas que vão aderir ao plano podendo ser:
Titulares: sócios e funcionários.
Dependentes (varia de operadora para operadora mas basicamente são estas): cônjuge e filhos até 24 anos (queestejam estudando).
Qual a diferença entre titular e dependente nos planos empresariais?
R: Titulares são as pessoas que possuem vínculo direto com a empresa, ou seja, seus sócios que estão no contrato social ou Ata de constituição e seus funcionários, a comprovação de vínculo é através de carteira detrabalho ou pela GFIP (documento emitido pelo contador que comprova o recolhimento do FGTS).
Quem são dependentes?
Dependentes são as esposas e filhos dos sócios, e esposa e filhos dos funcionários, lembrando que filhos sãoconsiderados dependentes com idade de até 24 anos porém algumas operadoras podem aceitar ate 49 anos etambém de tempos em tempos a operadora pode soltar alguma campanha incluindo como dependentes netos, sobrinhos, pai, mãe etc.
Mãe, Pais, Sogro, Sogra, Sobrinhos, Irmãos, Tios não são dependentes exceto quando possui alguma campanha de vendas
Existe alguma condição para isenção de carências para planos empresariais?
R: Sim a partir de 30 vidas entre titulares e dependentes não existe carências para nada.
Como calcular o custo?
R: O custo é calculado por faixa etária de acordo com o plano, acomodações contratadas e tabela vigente, podendo ter exceções de acordo com quantidade de vidas contratadas.
